מחלת קרוהן

מחלת קרוהן היא דלקת כרונית הפוגעת ברירית של מערכת העיכול.
זוהי אחת משתי המחלות הנפוצות במשפחת מחלות המעי הדלקתיות (השנייה היא קוליטיס כיבית).
המחלה יכולה להשפיע על כל מערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת, אך אצל רוב החולים היא פוגעת במעי הדק ובמעי הגס ובמיוחד בחלק המעי הדק המתחבר למעי הגס – האיליום הטרמינלי.
לעתים המחלה מערבת גם איברים מחוץ למערכת העיכול.

הגורמים למחלת קרוהן אינם ברורים לחלוטין ומשתנים מחולה אחד למשנהו.
הדעה המקובלת היום היא שהמחלה נובעת משילוב של גורמים גנטיים וגורמים סביבתיים המשפעלים את המערכת החיסונית וכך נוצר המצב הדלקתי.

השכיחות של מחלת קרוהן

השכיחות של מחלת קרוהן נעה בין 0.2-0.3 אחוז בכלל האוכלוסייה. מבחינה סטטיסטית המחלה פוגעת יותר ביהודים, במיוחד ביהודים ממוצא אשכנזי, ובגברים יותר מאשר בנשים.
לכן בישראל השכיחות של קרוהן היא הגבוהה בעולם (0.46 אחוז).

המחלה פוגעת בעיקר בשתי קבוצות גיל – הצעירים – בין גיל 15 לגיל 30 והמבוגרים – בין גיל 60 לגיל 80, אך היא יכולה לפגוע גם בילדים ובאנשים בגיל הביניים.

סוגי מחלת קרוהן:

ישנם שישה סוגים של קרוהן, כשהסיווג הוא לפי מיקום המחלה

• מחלת קרוהן של הקיבה והתריסריון – מצב לא שכיח זה משפיע בעיקר על הקיבה והתריסריון – החלק הראשוני של המעי הדק – הוא מתאפיין בבחילות, הקאות, חוסר תיאבון וירידה במשקל.
• ג'ג'ונואליאיטיס – מחלה המתרחשת בחלק השני של המעי הנקרא ג'ג'ונום, גם סוג זה אינו שכיח, הוא מתאפיין בכאבי בטן לאחר ארוחה, שלשולים ופיסטולות.
• איליאטיס – מחלה המשפיעה על החלק התחתון של המעי הדק, יכולה להוביל להתפתחות פיסטולות או אבצסים בבטן הימנית התחתונה.
• אילאוקוליטיס – מחלה המשפיעה על המעי הדק הסופי, על המעי הגס והחיבור ביניהם,  והיא הווריאציה הנפוצה ביותר של קרוהן. הסימפטומים הנפוצים שלה הם שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל.
• קרוהן-קוליטיס – מחלה זו משפיעה רק על המעי הגס, היא דומה לקוליטיס כיבית אך יכולה לערב רקמות אחרות, פרט לרירית.
• מחלה פריאנלית – קרוהן באזור פי הטבעת – מחלה זו כרוכה לעתים קרובות בפיסטולות  – קשרים חריגים בין רקמות, זיהומים ברקמות עמוקות ופצעים וכיבים באזור פי הטבעת.

תסמינים של מחלת קרוהן

טווח החומרה של קרוהן הוא קל עד מתיש. התסמינים משתנים בהתאם למיקום של הדלקת וחומרת המחלה, ויכולים גם להשתנות עם הזמן.
קרוהן היא מחלה כרונית (מתמשכת) והטיפול בה אינו מרפא אותה אלא רק מאזן ומקל על התסמינים.
אצל רוב החולים היא נעה בין הפוגות (רמיסיה) לתקופות של התלקחות.
ישנם אנשים שאצלם המחלה רדומה רוב הזמן, וישנם כאלה הסובלים מהמחלה למשך תקופות ממושכות.

התסמינים הראשוניים האופייניים לקרוהן הם:

• שלשול
• כאבי בטן
• חום
• עייפות וחולשה
• חוסר תיאבון
• בחילות והקאות
• ירידה במשקל
• תחושה של התרוקנות לא מלאה
• יציאות תכופות
• דימום

בנוסף יכולים להופיע תסמינים חסימתיים הנובעים מהיצרות של המעי ע"י הדלקת או תהליכי הריפוי שלה:
בטן נפוחה וכואבת, המשמיעה קולות.

מרבית החולים יסבלו מתסמינים הנובעים מדלקת במעי הדק ובמעי הגס:
שלשול, כאבי בטן ועייפות וחולשה הנובעים מספיגה לקויה של ויטמינים ומינרלים.

אצל חולים הסובלים מקרוהן באזור פי הטבעת, ייתכן שיופיעו פיסטולה פריאנלית, או פיסורה, הגורמות לכאב.

מיעוטם של החולים סובלים מקרוהן בדרכי העיכול העליונות. במקרים אלה המחלה יכולה להתבטא בכיבים בפה ובפגיעה בוושט ובקיבה.

מקרים חמורים יכולים להוביל לדלקת בחלל הבטן – מצב אקוטי עם כאבי בטן חריפים.

במקרים נדירים, מחלת קרוהן מערבת גם איברים אחרים ויכולה לגרום לדלקות ושינויים במפרקים, בעיניים, בעור ובדרכי המרה.

מה גורם למחלת קרוהן?

הגורמים למחלת קרוהן עדיין לא ברורים לחלוטין, אך הדעה הרווחת, המגובה במחקרים מעמיקים בתחום מחלקת אותם לשלושה: גורמים גנטיים, גורמים סביבתיים וגורמים אימוניים (השייכים למערכת החיסון)

הגורמים הגנטיים:

נמצאו כ-160 גנים שקשורים למחלת קרוהן ולקוליטיס כיבית – חלקם משותפים לשתי המחלות וחלקם אופייניים ספציפית לכל אחת מהמחלות.
כמו כן, נמצא סטטיסטית שקרבה משפחתית מדרגה ראשונה מעלה את הסיכון לחלות בקרוהן פי עשרה,
לעד 20 אחוז מהחולים יש הורה, ילד או אח עם המחלה.

הגורמים הסביבתיים:

עליה של כמות החולים בעשורים האחרונים ותפוצתה אצל אנשים ממעמד סוציו-אקונומי גבוה, מצביעות על השפעת גורמים סביבתיים על התפתחות המחלה.

בין הגורמים שמשפיעים על קרוהן:

עישון – סיגריות הן גורם סיכון למחלות רבות, וביניהן מחלות מעי דלקתיות. עישון מעלה ביותר מפי 4 את הסיכון לחלות בקרוהן.

תיאוריית ההיגיינה – תיאוריה נפוצה הגורסת שהעלייה בשיעור מחלות המעי הדלקתיות ומחלות אחרות המערבות את המערכת החיסונית במדינות המערב, קשורה לעלייה ברמת ההיגיינה.
אנשים שלא נחשפו לפתוגנים (מחוללי מחלה) בילדותם, עלולים לפתח תגובה חיסונית לקויה, הגורמת למחלות דלקתיות, בהתבגרותם.

תזונה – אמנם תזונה לקויה לא גורמת למחלת קרוהן אך היא יכולה להשפיע על תדירות ועוצמת ההתלקחויות. כמו כן, מחסור בוויטמינים מסוימים, ובמיוחד בוויטמין D, מעלים את הסיכון לחלות בקרוהן.

אנטיביוטיקה – מחקרים מראים כי החשיפה לאנטיביוטיקה שאינה ממשפחת הפניצלין יכולה לעורר מחלות מעי דלקתיות.

לחץ וחרדה – לא הוכח שלחץ וחרדה יכולים לגרום למחלות מעי דלקתיות, אך הן בהחלט יכולות להחמיר את עוצמת ההתלקחויות.

נטילת תרופות – גלולות נגד הריון ומשככי כאבים לא סטרואידיאליים עלולים להיות קשורים להתפתחות קרוהן.

לצד גורמי סיכון אלה נמצא כי הנקה משפיעה על פלורת המעי, ויש ראיות לכך שילדים שינקו נמצאים בסיכון מופחת לפתח מחלות מעי דלקתיות.

הגורמים האימוניים:

שילוב של הגורמים הגנטיים והגורמים הסביבתיים מפעילים את המערכת החיסונית וגורמים להיווצרותה של דלקת כרונית הגורמת לנזק לרירית המעי.
יש המתייחסים למחלה כאל מחלה אוטואימונית אך לא נמצא נוגדן ספציפי המעיד על התפתחותה ולכן מבחינת ההגדרה הרפואית, היא נמצאת על הרצף בין מחלה אוטואימונית למחלה אוטואינפלמטורית (מחלה דלקתית ללא גירוי מוגדר).

איך מאבחנים קרוהן?

בדיקות לאבחון מחלת קרוהן מתבצעות בדרך כלל אחרי תלונת המטופל על כאבי בטן עזים וממושכים, שלשול ועייפות. תסמינים אלה יכולים להעיד על מחלות שונות ונדרשות בדיקות מעמיקות כדי לאתר את הגורם המדויק להן.

• בדיקות דם יכולות לסייע לרופא למצוא אינדיקטורים מסוימים לקרוהן כמו אנמיה או מדדים דלקתיים גבוהים. ישנם גם נוגדנים ספציפיים שהימצאותם בדם אופיינית לקרוהן אך הם לא מעידים באופן חד משמעי על נוכחות המחלה.
• בדיקות צואה – בדיקה לאיתור טפילים, בדיקת דם סמוי, תרבית לאיתור חיידקים, בדיקה לאיתור רעלנים ובדיקה לאיתור חלבון הקלפרוטקטין – המעיד על תהליך דלקתי. הבדיקות עוזרות לאבחנה מבדלת בין מחלות מעי דלקתיות למחלות אחרות.
• אנדוסקופיה – בדיקה בה מחדירים אנדוסקופ כדי לצפות במערכת העיכול העליונה
• קולונוסקופיה – לבדיקת המעי הגס
• קפסולה אנדוסקופית – צילום המעי הגס בעזרת בליעת קפסולה ובה מצלמה
• בדיקות הדמיה כמו CT ו-MRI של המעי הדק
• נטילת דגימת רקמה (ביופסיה) במהלך אנדוסקופיה וקולונוסקופיה ובדיקה פתולוגית שלה.

לאחר סיום כל הבדיקות, ושלילת כל האפשרויות האחרות, יוכל הרופא לאבחן את המחלה.

מה ההבדל בין קרוהן לקוליטיס כיבית?

מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית הן שתי מחלות המעי הדלקתיות הנפוצות ביותר.
שתיהן מחלות כרוניות, שנכון לעכשיו אין להן תרופה המביאה לריפוי מלא, אך ניתן לאזן אותן ולשלוט בהן על-ידי טיפולים מסוגים שונים.

קוליטיס כיבית פוגעת רק ברירית המעי ורק במעי הגס. היא מתפשטת מפי הטבעת לשאר המעי.
ואילו קרוהן יכולה לערב חלקים שונים במערכת העיכול מהפה ועד לפי הטבעת, כשבדרך כלל היא פוגעת במעי הדק. הפגיעה של קרוהן היא לא בהכרח רצופה, והיא יכולה להופיע במקומות שונים לאורך מערכת העיכול ולהתפשט גם לשכבות עמוקות יותר של דופן המעי.

איך מטפלים במחלת קרוהן?

קיימות מגוון אפשרויות טיפול שיכולות להפחית את חומרת ותדירות הסימפטומים של המחלה. 

תרופות:

קיימים מספר סוגים של תרופות לטיפול בקרוהן.
לרוב משתמשים בתרופות נוגדות שלשול ואנטי דלקתיות.
אפשרויות מתקדמות יותר כוללות תרופות ביולוגיות, המשתמשות במערכת החיסון של הגוף כדי לאזן את המחלה.

שילוב התרופות לטיפול במחלה תלוי בתסמינים, בהיסטוריית המחלה, בחומרת המצב ובתגובה הייחודית של כל מטופל לטיפול התרופתי.

תרופות אנטי דלקתיות:

שני הסוגים העיקריים של תרופות אנטי דלקתיות שרופאים משתמשים לטיפול בקרוהן הם  -אמינוסליצילטים וקורטיקוסטרואידים . האמינוסליצילטים משמשים לרוב כקו טיפולי ראשוני למחלה עם תסמינים קלים או עם התלקחויות נדירות. קורטיקוסטרואידים משמשים כטיפול לתסמינים חמורים יותר אך יש ליטול אותם לזמן קצר בלבד.

אימונומודולטורים – מדכאי מערכת החיסון

מערכת חיסונית פעילה מדי גורמת לדלקת שמובילה לתסמיני מחלת הקרוהן. תרופות המשפיעות על מערכת החיסון, הנקראות אימונומודולטורים, עשויות להפחית את התגובה הדלקתית ולהגביל את התגובה של המערכת החיסונית.

אנטיביוטיקה

במקרים מסוימים, טיפול אנטיביוטי ממושך, במינון נמוך, מונע את התפתחות הדלקת, מפחית את הניקוז ומרפא פיסטולות – קשרים חריגים בין רקמות הנגרמים כתוצאה ממחלת קרוהן.

טיפולים ביולוגיים

במקרים חמורים ניתן להתאים טיפול ביולוגי לטיפול בקרוהן.
תרופות ביולוגיות הן תרופות המיוצרות באמצעים ביולוגיים ולא כימייים.
התרופות הנפוצות בהן משתמשים לטיפול בקרוהן הן נוגדי TNF.
TNF הוא חלבון המופרש ממערכת החיסון ומעורר דלקת – התרופה הביולוגית מדכאת את הפעילות הזו ובכך יכולה להקל מאוד על חולי קרוהן.

במקרים בהם נוגדי ה-TNF אינם משפיעים, ישנן אפשרויות אחרות לטיפול ביולוגי – תרופות החוסמות מתווכי דלקת כמו ציטוקינים.

תזונה

מזון אינו גורם למחלת קרוהן, אך הוא יכול לעורר התלקחויות .

לאחר אבחון קרוהן, מומלץ לקבוע תור לדיאטנית שמסייעת להבין את הקשר בין התזונה הספציפית של המטופל לתסמיני המחלה, על ידי ניהול יומן תזונה ויצירת תוכנית תזונתית, המסייעת לספיגה טובה יותר של ויטמינים ומינרלים ולמניעת תופעות הלוואי השליליות הנגרמות ע"י תזונה לא מתאימה.

טיפולים כירורגיים

במקרים בהם טיפולים לא פולשניים לצד שינוי אורח החיים, אינם משפרים את התסמינים, ייתכן שיהיה צורך בניתוח. הניתוחים מטפלים בתופעות כמו הצרות של המעי, חסימת מעי, ניקוב מעי, פיסטולות או אבצסים.

סוגים מסוימים של ניתוחים לקרוהן כוללים הסרת חלקים פגומים של מערכת העיכול וחיבור מחדש של החלקים הבריאים. הליכים אחרים מתקנים רקמה פגומה, מסירים רקמת צלקת או מטפלים בזיהומים.

סוגי הניתוחים לקרוהן:

• כריתת רקמות – ניתוח להסרת מקטעים מודלקים, אבצסים ופיסטולות. רוב הניתוחים הם במקטע המחבר בין המעי הדק למעי הגס, ולעתים יש צורך בסטומה (פתח במעי הדק לאיסוף צואה) קבועה, או סטומה זמנית המאפשרת לאזור להחלים ואז מחברים את הקצוות בניתוח נוסף.
• סטריקטורופלסטייה – ניתוח לטיפול במקרים בהם יש הצרות של המעי במקטע ארוך ורצוף.
• קולקטומיה – במקרים בהם המחלה פוגעת במעי הגס – הסרת חלקים חולים ופגומים.
• פרוקטוקולקטומיה  – כריתת חלקים מהמעי הגס והרקטום – במקרים אלה יהיה צורך בקולוסטומה (פתח במעי הגס לאיסוף צואה)

מחלת קרוהן בילדים:

אמנם רוב האנשים עם מחלת קרוהן מקבלים אבחנה בשנות ה-20 וה-30 לחייהם, אך מחלות מעי דלקתיות יכולות להתפתח גם אצל ילדים. לפי סקירה מ-2016 בערך אחד מתוך ארבעה החולים במחלת מעי דלקתית הוא מתחת לגיל 20.

מחלת קרוהן-קוליטיס המערבת רק את המעי הגס שכיחה אצל ילדים ובני נוער.
קשה להבחין בינה לבין קוליטיס כיבית, עד שהילד מפתח תסמינים נוספים.

אבחון מהיר ויעיל והתאמת טיפול חשובים מאוד במקרי קרוהן אצל ילדים, מכיוון שמחלה שאינה מטופלת עלולה להוביל לעיכוב התפתחותי ולהחלשת העצמות, לצד מצוקה רגשית הנובעת ממחלה כרונית בשלב זה של החיים.

הטיפולים הם בדרך כלל תרופתיים: אנטיביוטיקה, נוגדי דלקת, תרופות ביולוגיות, מדכאי חיסון או סטרואידים, ולצדם תוכנית תזונה.

כשמדובר בילדים, לחלק מהתרופות עלולות להיות תופעות לוואי משמעותיות, ולכן חשוב למצוא את השילוב הנכון שיצמצם את הפגיעה באיכות החיים למינימום.

לסיכום,

המחקר סביב המחלה עדיין נמשך, כדי למצוא טיפולים יעילים יותר ופוטנציאל לריפוי, אך עם היצע הטיפולים הקיים כיום, התסמינים ניתנים לאיזון ולניהול בהצלחה יחסית.

בכל מקרה של תסמינים אופייניים לקרוהן, כדאי להתייעץ עם הרופא ולרדת לשורש הבעיה.
במקרה של אבחון קרוהן, חשוב להתאים טיפול כדי להמשיך לחיות חיים מלאים למרות המחלה.