בקע חוזר אחרי ניתוח: למה זה קורה ואיך מקטינים את הסיכון - ד״ר אבי רשף

בקע חוזר הוא הופעה מחודשת של בליטה באזור שכבר נותח. בניתוח בקע מפשעתי עם רשת השיעור נמוך יחסית ועומד בדרך כלל על אחוזים בודדים.
הסיכון עולה בעיקר בגלל עישון, עודף משקל, שיעול כרוני, עצירות, סוכרת שאינה מאוזנת ומאמץ פיזי מוקדם מדי אחרי הניתוח.
חלק ניכר מגורמי הסיכון ניתנים לשינוי, ולכן הכנה לפני הניתוח והקפדה על ההנחיות בשבועות שאחריו מקטינות את הסיכוי שהבקע יחזור.

בקע חוזר נוצר כאשר דופן הבטן נחלשת שוב באזור שתוקן, לרוב בגלל לחץ מוגבר בתוך הבטן, ריפוי חלקי של הרקמה או גורמים טכניים בניתוח. כדי להבין את הסיכון, חשוב להבחין בין גורמים שתלויים במטופל לבין גורמים שתלויים בניתוח עצמו. בהמשך נסביר מי נמצא בסיכון גבוה יותר, איך מזהים חזרה של הבקע ומה אפשר לעשות כדי למנוע אותה.

מה זה בקע חוזר?

בקע הוא מצב שבו חלק מתוכן הבטן, לרוב שומן או לולאת מעי, בולט דרך נקודת תורפה בדופן הבטן. בניתוח המנתח מחזיר את התוכן למקומו ומחזק את הדופן, ברוב המקרים באמצעות רשת סינתטית שמשמשת כתמיכה לרקמה. בקע חוזר הוא בקע שמופיע שוב באותו אזור, בין אם בדיוק בנקודה שתוקנה ובין אם בשולי הרשת.

בקע חוזר יכול להופיע אחרי כל סוג של תיקון: בקע מפשעתי, בקע טבורי או בקע בצלקת ניתוחית, כלומר בקע שנוצר באזור של חתך מניתוח קודם בבטן. הסיכון משתנה מאוד בין הסוגים, ולכן חשוב לדעת על איזה בקע מדובר.

כמה נפוץ בקע חוזר אחרי ניתוח?

השימוש ברשת הוריד בצורה משמעותית את שיעורי החזרה בעשורים האחרונים. הנתונים משתנים לפי סוג הבקע, גודלו, שיטת הניתוח ומשך המעקב, אבל אפשר לתאר טווחים מקובלים:

בקע מפשעתי: בתיקון עם רשת, בגישה פתוחה או לפרוסקופית, שיעור החזרה המדווח נע בדרך כלל בין 1% ל-5%.
תיקון ללא רשת: בתיקון בתפרים בלבד, בלי רשת, השיעור גבוה יותר, ולכן ברוב המקרים אצל מבוגרים מעדיפים כיום שימוש ברשת.
בקע טבורי: בבקע טבורי קטן הסיכון נמוך, ובבקע גדול יותר הוא עולה, וגם כאן רשת מקטינה אותו.
בקע בצלקת ניתוחית: זהו הסוג עם שיעור החזרה הגבוה ביותר. גם עם רשת, במעקב ארוך של כמה שנים, השיעור המדווח מגיע לעיתים ל-10% עד 20% ויותר.

בקע חוזר יכול להופיע כמה חודשים אחרי הניתוח, אבל גם אחרי שנים רבות. חזרה מוקדמת, בשנה הראשונה, קשורה פעמים רבות לגורמים טכניים או לבעיה בריפוי. חזרה מאוחרת קשורה יותר להיחלשות הרקמה עם הגיל ולגורמי סיכון מתמשכים כמו עישון ועודף משקל.

למה בקע חוזר אחרי ניתוח?

ברוב המקרים אין סיבה אחת. בקע חוזר הוא תוצאה של שילוב בין איכות הרקמה, הלחץ שמופעל על דופן הבטן ואופן הריפוי אחרי הניתוח.

אילו גורמים אצל המטופל מעלים את הסיכון?

עישון: ניקוטין פוגע בזרימת הדם וביצירת קולגן, החלבון שאחראי לחוזק הרקמה, ומאט את הריפוי. בנוסף, שיעול של מעשנים מעלה את הלחץ בבטן.
עודף משקל: מדד מסת גוף מעל 30 מגביר את הלחץ על דופן הבטן ומעלה את הסיכון לזיהום בפצע.
סוכרת שאינה מאוזנת: רמות סוכר גבוהות פוגעות בריפוי הפצע ומעלות את הסיכון לזיהום.
שיעול ממושך: שיעול כרוני, למשל במחלת ריאות חסימתית, מפעיל לחץ חוזר ונשנה על אזור התיקון.
עצירות: מאמץ בזמן יציאה מגביר את הלחץ בבטן באותו אופן.
קושי במתן שתן: אצל גברים, הגדלה של בלוטת הערמונית שגורמת למאמץ במתן שתן מוסיפה לחץ על המפשעה.
גורמים נוספים: טיפול ממושך בסטרואידים, תת תזונה ומחלות של רקמת חיבור מחלישים את הרקמה.

אילו גורמים בניתוח עצמו משפיעים על החזרה?

גודל הרשת ומיקומה: רשת קטנה מדי, או רשת שאינה מכסה את האזור החלש בשוליים מספיקים, עלולה לזוז או להשאיר נקודת תורפה.
סיבוכים בפצע: זיהום בפצע או הצטברות דם מתחת לעור, שנקראת המטומה, פוגעים בהיצמדות הרשת לרקמה.
מאפייני הבקע: בקע גדול, ניתוח דחוף בגלל בקע כלוא, או בקע שכבר תוקן בעבר, מלווים בסיכון גבוה יותר.
ניסיון המנתח: ניסיון המנתח בסוג הניתוח הספציפי הוא גורם משמעותי בתוצאות.

מה קורה בתקופת ההחלמה שיכול להוביל לחזרה?

בשבועות הראשונים הרשת עדיין נטמעת ברקמה, והאזור רגיש יותר ללחץ. הרמת משאות כבדים, אימון כוח מוקדם מדי, מאמץ בזמן יציאה ושיעול בלי לתמוך בבטן מגדילים את העומס על התיקון בתקופה שבה הוא עדיין מתחזק.

גורם סיכון	איך הוא משפיע	מה אפשר לעשות
עישון	פוגע בזרימת הדם וביצירת קולגן ומאט את הריפוי	הפסקת עישון כמה שבועות לפני ניתוח מתוכנן והימנעות ממנו אחריו
עודף משקל	מגביר את הלחץ על דופן הבטן ואת הסיכון לזיהום	ירידה במשקל לפני ניתוח מתוכנן ושמירה על משקל יציב אחריו
סוכרת	פוגעת בריפוי הפצע ומעלה סיכון לזיהום	איזון רמות הסוכר לפני הניתוח ובתקופת ההחלמה
שיעול ועצירות	יוצרים לחץ חוזר על אזור התיקון	טיפול בגורם, תזונה עשירה בסיבים ותמיכה בבטן בזמן שיעול
מאמץ מוקדם	מעמיס על הרשת לפני שנטמעה ברקמה	חזרה הדרגתית לפעילות לפי הנחיות המנתח

מי נמצא בסיכון גבוה יותר לבקע חוזר?

הסיכון גבוה יותר אצל מעשנים, אנשים עם עודף משקל משמעותי, חולי סוכרת שאינה מאוזנת, מי שסובלים משיעול כרוני או מעצירות ממושכת, וגברים עם קושי במתן שתן. גם מי שעבר כבר תיקון של בקע חוזר, מי שנותח בניתוח דחוף ומי שהבקע שלו היה גדול במיוחד נמצאים בסיכון מוגבר. עבודה פיזית מאומצת כשלעצמה אינה בהכרח גורם לחזרה, אבל חזרה מוקדמת מדי לעבודה כזו אחרי הניתוח מעלה את הסיכון.

איך יודעים שהבקע חזר?

הסימן השכיח ביותר הוא בליטה רכה באזור הניתוח או בסמוך לצלקת, שבולטת יותר בעמידה, בשיעול או במאמץ, ונעלמת או קטנה בשכיבה. סימנים נוספים:

תחושת כובד, משיכה או לחץ באזור המפשעה או הבטן, במיוחד בסוף היום
כאב שמופיע או מתגבר בהרמה, בכפיפה או בעמידה ממושכת
אי נוחות שחוזרת אחרי תקופה שבה האזור היה שקט לגמרי

לא כל נפיחות אחרי ניתוח היא בקע חוזר. בשבועות הראשונים שכיחה הצטברות נוזל מתחת לעור באזור הניתוח, שנקראת סרומה. זו תופעה מוכרת שחולפת לרוב מעצמה בתוך כמה שבועות, ולעיתים קרובות קשה להבדיל בינה לבין בקע בלי בדיקה. לכן כל בליטה חדשה מצדיקה בדיקה אצל המנתח.

מתי בליטה אחרי ניתוח בקע מחייבת פנייה דחופה?

מה מרגישים	מה זה עשוי לרמז	מה עושים
נפיחות רכה בשבועות הראשונים, בלי כאב חזק	לרוב הצטברות נוזל או נפיחות חולפת של הרקמה	מעקב ובדיקה בביקורת הקבועה
בליטה שנעלמת בשכיבה ומופיעה במאמץ	חשד לבקע חוזר	קביעת תור לבדיקה אצל המנתח
אדמומיות, חום מקומי, הפרשה מהפצע או חום גוף	חשד לזיהום בפצע	פנייה למנתח או למרפאה בהקדם
בליטה קשה וכואבת שאינה חוזרת פנימה, עם בחילה, הקאות או חוסר יציאות וגזים	חשד לבקע כלוא, מצב שבו המעי נלכד ואספקת הדם אליו נפגעת	פנייה מיידית לחדר מיון

איך מאבחנים בקע חוזר?

האבחון מתחיל בבדיקה גופנית: המנתח ממשש את האזור בעמידה ובשכיבה ומבקש מהמטופל להשתעל או לבצע מאמץ קל. כאשר הבדיקה אינה חד משמעית, למשל אצל מטופלים עם עודף משקל או כשיש רקמת צלקת, מבצעים בדיקת אולטרסאונד. בבקע בצלקת ניתוחית או במקרים מורכבים נעזרים לעיתים בטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן, שמראה את גודל הפתח ואת מיקום הרשת הקודמת ומסייעת בתכנון הניתוח.

חלק מהגורמים, כמו מבנה הרקמה או גודל הבקע, אינם בשליטת המטופל. אבל רבים אחרים כן, והשפעתם מצטברת.

מה עושים לפני ניתוח מתוכנן?

הפסקת עישון: מומלץ להפסיק לעשן לפחות ארבעה שבועות לפני הניתוח, וכמה שיותר מוקדם, כך טוב יותר.
ירידה במשקל: אצל מטופלים עם עודף משקל משמעותי, ירידה במשקל לפני ניתוח שאינו דחוף משפרת את התוצאות.
איזון סוכרת: בדיקה ואיזון של רמות הסוכר בעזרת הרופא המטפל.
טיפול בגורמי לחץ: טיפול בשיעול כרוני, בעצירות או בקושי במתן שתן עוד לפני הניתוח.

מה עושים בשבועות שאחרי הניתוח?

תנועה מוקדמת: הליכה קלה כבר מהיום הראשון משפרת את זרימת הדם ומזרזת את ההחלמה.
הימנעות מהרמה: ההנחיה המקובלת היא להימנע מהרמת משאות של יותר מ-5 ק"ג במשך כארבעה שבועות, אבל משך ההגבלה נקבע על ידי המנתח לפי סוג הניתוח.
תמיכה בבטן: בזמן שיעול, התעטשות או קימה מהמיטה, לחיצה עדינה של כרית או של כף היד על אזור הניתוח מפחיתה את העומס עליו.
מניעת עצירות: תזונה עשירה בסיבים ושתייה מרובה מונעות מאמץ בזמן יציאה. משככי כאבים מסוימים עלולים לגרום לעצירות, ולכן כדאי לשים לב לכך.
טיפול בפצע: שמירה על פצע נקי ויבש ומעקב אחר סימני זיהום.

מה עושים לטווח הארוך?

שמירה על משקל תקין והימנעות מעישון מגינות על התיקון גם שנים אחרי הניתוח. בהרמת חפצים כבדים כדאי לכופף את הברכיים, לשמור על הגב ישר ולנשוף בזמן ההרמה במקום לעצור את הנשימה. חזרה לאימוני כוח נעשית בהדרגה, עם דגש על חיזוק שרירי הליבה בהתאם להנחיות.

האם ניתוח לבקע חוזר שונה מהניתוח הראשון?

ניתוח לבקע חוזר מורכב יותר, כי האזור כולל רקמת צלקת ולעיתים רשת קודמת. גישה מקובלת היא לבחור דרך ניתוח שונה מזו של הניתוח הראשון, כדי לעבוד ברקמה שלא נפגעה. מטופל שנותח בפעם הראשונה בניתוח פתוח מנותח פעמים רבות בגישה לפרוסקופית, כלומר דרך חתכים קטנים ובעזרת מצלמה, ולהפך. ההחלמה דומה בדרך כלל להחלמה מהניתוח הראשון, אם כי לעיתים ארוכה מעט יותר. הסיכון לחזרה נוספת אחרי תיקון של בקע חוזר גבוה מעט יותר מאשר אחרי תיקון ראשון, ולכן ההקפדה על גורמי הסיכון חשובה במיוחד.

האם אפשר לחכות עם ניתוח לבקע חוזר?

בקע חוזר אינו נעלם מעצמו, ולרוב הוא גדל עם הזמן. במקרים מסוימים של בקע קטן שאינו גורם לתסמינים, ובעיקר אצל מטופלים שהניתוח מסוכן עבורם, המנתח עשוי להציע מעקב. ההחלטה נעשית באופן אישי, תוך שקילת הסיכון לבקע כלוא מול הסיכון שבניתוח. בכל מקרה של כאב מתגבר או בליטה שאינה חוזרת פנימה יש לפנות לבדיקה.

מתי כדאי לפנות לבדיקה אצל כירורג?

כל בליטה חדשה, כאב או תחושת לחץ באזור שנותח, גם שנים אחרי הניתוח, מצדיקים בדיקה אצל כירורג. אבחון מוקדם מאפשר לתכנן את התיקון בזמן ובתנאים נוחים, ולא כניתוח דחוף. ד"ר אבי רשף, כירורג, מבצע ניתוחי בקע ראשוני וחוזר, ומלווה את המטופלים משלב האבחון וההכנה לניתוח ועד ההחלמה, כולל התאמה אישית של הנחיות שמטרתן להקטין את הסיכון לחזרה.

ד"ר אבי רשף

ד"ר אבי רשף הוא כירורג קולורקטלי מומחה, רופא בכיר ביחידה הקולורקטלית בסורוקה ומנתח באסותא ראשון לציון ובאר שבע. לאחר התמחות בשיבא תל השומר השלים תת התמחות ב-Cleveland Clinic בארצות הברית, והוא מבצע ניתוחי מעי, פרוקטולוגיה וכירורגיה כללית בגישות רובוטיות ולפרוסקופיות מתקדמות, כבר למעלה מעשור.