בחירת סוג הניתוח בסרטן המעי הגס והחלחולת היא החלטה מורכבת הדורשת התאמה אישית לכל מטופל. אף ששני חולים עשויים לקבל אותה אבחנה, תכנית הטיפול שלהם יכולה להיות שונה לחלוטין. הסיבה לכך היא שגורמים רבים משפיעים על בחירת הגישה הניתוחית, מידת הכריתה, הצורך בטיפול משלים ועוד.

במאמר זה נסקור את הגורמים המרכזיים שמנחים את צוות הכירורגיה בקבלת החלטות – כדי לאפשר למטופלים ולבני משפחתם להבין טוב יותר את התהליך ולקבל החלטות מושכלות.

1. מיקום הגידול במעי

המיקום הוא אחד הפרמטרים החשובים ביותר:

גידולים במעי הימני (cecum, ascending colon)

לרוב מטופלים בכריתה ימנית (Right Hemicolectomy). כלי הדם והתוואי האנטומי באזור זה קובעים את סוג הכריתה והמעבר בין קטעי המעי.
בדרך-כלל כריתה ימנית ארוכה יותר מבחינת אורך קטע המעי המוסר, כי היא כוללת גם קטע קצר של המעי הדק וגם את כל החלק הימני של המעי הגס.

גידולים במעי השמאלי (descending colon, sigmoid)

טיפוסיים לכריתה שמאלית או סיגמואידקטומיה. הכירורג בוחן את אורך המעי הבריא שניתן לחבר, ואת אספקת הדם.
כריתה שמאלית מסירה את כל החלק השמאלי של המעי הגס, מהמעי הרוחבי ועד הסיגמואיד.
סיגמואידקטומיה מסירה רק את הסיגמואיד – קטע קטן וסופי לפני הרקטום – ולכן היא כריתה קטנה וממוקדת יותר.

גידולי רקטום (חלחולת)

בגידולי רקטום הבחירה מורכבת יותר כי צריך להחליט אם ניתן לשמר את הסוגרים.
לכן שוקלים אפשרויות כמו כריתה מלאה של המזורקטום (TME), ניתוח דרך פי הטבעת (גישה טרנס-אנלית) או, במקרים שבהם לא ניתן לשמור על הסוגרים – כריתה שמובילה לסטומה קבועה.

2. שלב הגידול (Staging – TNM)

השלב קובע את הצורך בכריתה רחבה יותר או בטיפול משלים:

• גידול מוקדם (T1–T2) עשוי להתאים לניתוח זעיר-פולשני או אפילו להסרה אנדוסקופית במקרים מסוימים.
• גידול מתקדם יותר (T3–T4) דורש לרוב כריתה רחבה יותר ולעיתים כריתת איברים סמוכים.
• מעורבות קשריות לימפה משפיעה על כמות הרקמה שצריך להסיר מסביב לגידול וכמות בלוטות לימפה שצריך לכרות בניתוח.
• גרורות יכולות לשנות את מטרת הניתוח – מריפוי מלא לטיפול תומך.

3. מידת הקרבה לסוגרים ברקטום

בגידולי רקטום תחתון, המרחק מהסוגר האנאלי הוא גורם מפתח:

• מעל 5–6 ס"מ – לרוב ניתן לשמר את הסוגרים.
• מתחת לכך – לעיתים נדרש ניתוח עם סטומה קבועה.
• בטכנולוגיות חדשות כמו TAMIS/ TaTME (שיטות ניתוח מתקדמות שמתבצעות דרך פי הטבעת) ניתן להרחיב את אפשרויות השימור.

4. תגובת הגידול לטיפול כימו-קרינתי לפני הניתוח

בחלק מגידולי הרקטום מקובל לתת הקרנות וכימותרפיה לפני הניתוח. התגובה לטיפול משפיעה מאוד על הבחירה:

• תגובה מלאה: לעיתים ניתן לשקול מעקב הדוק ("Watch & Wait") במקום ניתוח מיידי.
• תגובה חלקית: מאפשרת כריתה משמרת סוגרים.
• תגובה מועטה: עלולה לדרוש ניתוח נרחב יותר.

5. מצב בריאותי כללי והיסטוריה רפואית של המטופל

המצב הרפואי משפיע הן על בטיחות הניתוח והן על סוגו:

• מחלות לב-ריאה משפיעות על האפשרות לניתוח לפרוסקופי מול פתוח. ישנם מקרים בהם המנתח יעדיף ניתוח פתוח, כי הוא בטוח יותר מבחינה פיזיולוגית לחולי לב-ריאה.
• ניתוחי בטן קודמים עלולים לגרום להידבקויות המקשות על גישה זעיר-פולשנית.
• עודף משקל כבד משנה את היכולת לבצע כריתה מדויקת.
• מחלות כמו קוליטיס כיבית או פוליפוזיס משפחות עשויות לדרוש כריתות רחבות (כמו כריתת מעי גס מלאה).

6. מאפיינים ביולוגיים וגנטיים של הגידול

הכנסת הרפואה המותאמת אישית גם לכירורגיה:

• MSI-High (Microsatellite Instability – High) – מדד גנטי שמראה שהגידול לא מתקן טעויות DNA בצורה תקינה. גידולים כאלה נוטים להיות רב-מוקדיים ולכן לעיתים ממליצים על כריתה רחבה יותר.
• Lynch syndrome – תסמונת תורשתית שגורמת לעלייה משמעותית בסיכון לסרטן המעי (ועוד סוגי סרטן). בגלל הסיכון הגבוה להופעת גידולים נוספים בעתיד – לפעמים מבצעים כריתה רחבה יותר כדי למנוע סרטן נוסף.
• סוגי גידול כמו mucinous ו–signet-ring נוטים להתנהג בצורה אגרסיבית יותר, ולעיתים מגיבים פחות טוב לטיפול, ולכן משפיעים על תכנון הניתוח והמעקב.
• חומרים ביולוגיים -התגובה של המטופל לתרופות האלו יכולה להשפיע על מועד הניתוח ועל תכנון הטיפול לאחריו.

7. בחירת הגישה הניתוחית: פתוח, לפרוסקופי או רובוטי

הבחירה נקבעת לפי שילוב של גורמים:

• לפרוסקופיה ורובוטיקה מציעות החלמה מהירה, פחות כאב וצלקות קטנות.
• עם זאת, בגידולים מורכבים, הדבקויות קשות או השמנת יתר – לעיתים יש עדיפות לגישה פתוחה.
• הרובוט מאפשר דיוק גבוה במיוחד באזור האגן הצר, ולכן נפוץ בכריתות רקטום.

8. הסיכון לחיבור (אנסטומוזה) לא תקין

החלטה על יצירת סטומה זמנית או קבועה תלויה ב:

• אספקת הדם למעי
• מתח על קו החיבור – כשהמעי מתוח מדי בזמן החיבור, וזה מעלה את הסיכון לסיבוכים.
• מחלות רקע
• מקום כריתת הרקטום (חיבורים נמוכים מסוכנים יותר לדלף)

במקרים בסיכון גבוה – מקובל לבצע סטומה זמנית.

9. העדפות המטופל

למרות חשיבות השיקולים המקצועיים, העדפות המטופל תופסות מקום מרכזי:

• רצון להימנע מסטומה קבועה אם ניתן
• העדפה של גישה זעיר-פולשנית
• סגנון החיים והיכולת להתאושש
• רמת החרדה או תחושת השליטה של המטופל בתהליך

לסיכום

בחירת סוג הניתוח בסרטן המעי מושפעת משילוב מורכב של נתונים אנטומיים, ביולוגיים, רפואיים ואישיים. אין "ניתוח אחד שמתאים לכולם".
המטרה היא למצוא את האיזון בין טיפול אונקולוגי מיטבי לבין איכות חיים מרבית, תוך התאמת התהליך למטופל ולמאפייני הגידול.

ליווי של כירורג קולורקטלי מומחה מאפשר קבלת החלטות מדויקות, מבוססות ראיות, וברגישות לנסיבות הייחודיות של כל אדם.

לייעוץ ולחוות דעת שנייה, ניתן לפנות לד”ר אבי רשף, מנתח מומחה בכירורגיה קולורקטלית, במרכזי אסותא בראשון לציון ובאר שבע.